死咬著「不內外因」的診斷與治療模式

今天診間來了個少見的內科患者，主訴發熱，但是是悶燒感，有感冒症狀，胃痛，吃不下，全身不舒服。


西醫診斷是胃炎，給了腸胃藥，吃了沒什麼效。後來去找中醫把脈，說是膽囊炎，現在服中藥調理中。


我伸手在肚子上掃掃，膽囊腫起來，胃是好的。


「答案揭曉：是膽囊炎，中醫獲勝！耶～～」患者和我半舉了手假意歡呼了一下。

「可是膽不會自己發炎，一定有原因。請問你最近有沒有做什麼特別的事情啊？」一面問我一面在身上來回找原因，找到了！是右邊的腰卡住了。

「沒特別，曾經打過網球，大概三個小時」。

「就是網球！你的腰出力太多縮起來了，腰拉著身體，身體於是變得像麻花捲一樣。麻花捲有一道拉力剛好絞住膽囊，膽囊就發炎了。膽囊腫起來擠到肺，肺又脹起來，所以感冒的症狀就出來了。」


老患者給我唬弄習慣了，也沒多大意見，接著就趴著把腰部的肌肉扎鬆開，看到熱氣以大椎穴為核心慢慢地退散（所以退熱扎大椎穴是對的，但如果病根沒找到，扎退了過會兒又升上來了。），膽囊消腫了，肺縮回去了，人也舒服了。


待右邊扎鬆一半，左邊的下肋骨開始歪扭緊縮


「唷！反手拍呀～～確定是打網球來的！」因為女生比較多用雙手打反拍，左手會握在右手上面，所以扭傷的部位也會高一點，在下肋。但頻率低點，所以較慢現出原形。


我一直在強調一個觀念，人不會莫名其妙生病，所以追病要追到特定的「不內外因」為止。在這個例子，如果沒有把患者的腰扎鬆，請問那膽囊炎的藥（雖然診斷正確）得吃多久呢？其實得吃到腰休息夠了自己鬆掉為止。大概一個禮拜吧！


所以不懂針傷的醫生能看好內科嗎？我認為可以，但是要一個禮拜。


再舉一例。


一個遠距戀愛的患者，某次回國也是感冒症狀。先到一位把脈聞名的大夫那兒開了藥，說是腎虛，開了八味地黃丸。


接著來找我，從打屁中知道患者剛談戀愛回國的我，摸了一把，是腎虛沒錯，但感冒是因為提行李的兩隻手緊繃卡住了，這手一緊，肩膀就緊，肩膀緊，就扯到肺，肺脹起來，感冒症狀就出來了。

「你沒感冒，是行李太重把手提壞了」，我當場把前手臂的肌肉鬆開，感冒就好了。

「那～藥還吃不吃？」患者調皮地問

「呃～～好像不用了。」


那把脈名醫為什麼說是腎虛呢？因為手臂硬緊的地方剛好與腎比鄰，和腎同高互相拉扯，脈象就攪和在一起了。在這個例子，如果沒有把患者的手解鬆，請問那腎虛的藥（雖然診斷正確）得吃多久呢？其實得吃到手臂肌肉休息夠了自己鬆掉為止。大概一個禮拜吧！


所以對患者的日常活動沒有興趣，沈溺在醫理脈理，針道藥理中的醫生能看好內科嗎？我認為可以，但是要一個禮拜（原來，內科藥開一個禮拜是有內涵的）。


我~~不辨經絡，不扎穴位，不懂把脈，不敢開藥，就只會追病。追病，我一定追到「不內外因」為止。因為膽不會自己發炎，腎不會自己虛掉。說服不了自己的狗屁辨證，丟掉它，大步追下去。走著走著，直到忘路之遠近，於是看到「不足為外人道矣」的桃花源。


後記：

有個舊患者來找我：「醫生，我的左腳踝痛，然後前幾天我的頭有撞到鐵捲門，我想，我的腳痛一定跟頭撞到有關係。可是我不敢告訴我同事，他們絕對不會相信，我就趕快來掛你這邊。」


「沒錯，你的腳痛是因為頭撞到，我們開工吧！」我診斷後，忍著笑。

[針傷科初階]之五—針法初階（下）入針與進針

準備工作完成了：人對正了，針對正了，就可以準備用針了（因為「進針」、「入針」名稱混用的情況普遍，這篇文章裡為了方便清楚，針刺入皮膚命為「入針」，推進到定位叫做「進針」）。

這次十字路口的選項是什麼呢？是談「慢速入針與進針」 v.s. 「快速彈針拍針」。我在路口舉著箭頭標示，請大家往緩慢輕柔的道路走去，不要拍針。

「快速拍針比較不痛。因為神經集中在表皮，讓針尖在神經來不及反應的狀態下通過皮膚。」這是學校的教導，在西醫微觀的基礎上，是個合理的假設，也是在我向針法啟蒙老師馬先生學習之前所認同的觀念。

馬先生其人，在八年前創出一種完全與當代理論背道而馳的神入針法～～慢速入針。記得他第一次演示時，對著我的狐疑眼神，一邊打趣地說：「慢速入針才是對的。你不覺得被彈針時很像是被麻醉槍射到？」他認為，彈針與拍針會造成患者的驚嚇和收縮，是不好的。臨床經驗多了以後，能探到皮膚下的變化，我確認了這個做法是對的，並把某些環節修改後，成了我目前的標準操作。

所謂的慢速入針，就是入針時像在推靜脈注射針筒那樣，慢慢的把針推進皮膚。因為是緩慢進展的，受針部位的皮膚有準備，不會引發「驚嚇反射」，所以醫師能在受針者氣機和緩的前提下，有效率地接著運針導氣做手法。

唯一的壞處是：慢速入針比拍針痛！

什麼是驚嚇反射呢？我想大家都有被嚇到縮起來的經驗，這古老的制約一出現（人、狗、蟲、魚無一不是），從表皮到骨頭內臟，一體收縮而且歷久彌堅，久久不能自已。這樣的收縮作用是...？

我的體會是生物在緊急狀態下，藉著收縮來達到防護衝擊、快速運動和縮小體積的多合一效應。但生物本能一旦認定自己處於危機狀態，體氣一旦全縮住了，剛好便與用針的目的背道而行：疏通氣機。簡單的說，就是一旦縮起來，後面什麼行針候氣至的都不用玩了。扎三五針還好，如果接連快速扎進50針以上，身上氣閉住的點過多導致整個縮缸，暈針和猝死是不是就是這樣來的呢？我懷疑著。

騙不過聰明的你，那麼，為什麼我們要用比較痛的慢速入（進）針法取代不痛的拍針法，來消除受針者的驚嚇反應，這不是矛盾嗎？痛才會嚇到啊！不痛怎會驚嚇呢？

我以自己當受針者做了一個實驗，條件如下：

我的針法屬於自創，不是扎在穴位上。行針時在膚表不動的情況下，周身的骨頭會在肌肉底下移動。如果我的手指深壓在骨頭上，一邊行針，旁邊放把尺，手底下的骨頭移動速度大約是每10秒鐘跑1公分。在用骨頭跑速的丈量基礎上，我用4種入針方式來做比較:

1，慢速入針：數據如上所述，全身骨頭都在動，每10秒約跑1公分

2，拍針：行針時骨頭完全不動，針感也只侷限在下針點周圍 ，好像有道圓柱狀的牆把下針點封住

3，彈針：同上

4，折衷的方式，先拍針後，把針退出少許，然後再進針：沒有圓柱狀的封鎖牆，骨頭好像有在動，但速度測不大出來，大概是30秒跑1公分

用這個實驗的結果和扎自己的感覺推論：身體應該不喜歡異物的快速侵入，會用「局部收縮」來試圖減緩傷害。但只要速度是緩慢的，疼痛雖大卻反而是可以適應的，不會引發驚嚇反射。追女朋友談戀愛的道理盡在其中，要慢。

請耐心的聽我複述手下感覺：在慢速入針時，即便是疼痛的感覺，身體也不會因此做出反應，下針點局部的氣血繼續流通著，入針後輕緩的進針時，手底下沒有明顯的阻力，像在扎羊羹。

快速度的穿刺正好相反，身體似乎在下針點的周圍，用收縮的肌肉築起一道牆。輕柔的進針時，好像有個力量在和自己對抗，想要把針排出身體的態勢，感覺像扎蒟蒻。不過習慣重手把針插至定位的針法，可能就感受不出來。

所以醫師進針後捻針、刮針柄各種手法，或等待20分鐘所謂的「催氣」、「候氣至」，催的是什麼呢？候的是誰呢？回想在學校考試回答申論題「為什麼留針候氣至要20分鐘？」，引難經的「人一日一夜，凡一萬三千五百息，脈行五十度，周於身。漏水下百刻，營衛行陽二十五度，行陰亦二十五度，為一周也」，然後用數學推算20分鐘後氣會全身繞一圈等等，寫得滿頭大汗...。現在真吾版的答案是：「因為拍針速度太快了，肌肉嚇到了縮起來，要等20分鐘才會鬆開，針下才開始有鬆潤感，一般觀念叫做氣至」（應該是教授批0分的解答吧！從100分到0分，我走了10年...）。

這一類針下的氣感問題，我出一個通俗版的題目，來總結我的論述：「你帶了鮮花和禮物，初次拜訪女朋友的爸媽，你一飛腳『砰！』一聲把女方家大門踹開，請問你要在客廳坐多久，找多少話題聊天，才能把氣氛重新炒熱呢？」

接下來談慢速進針的技術細節：

一、辨識皮膚紋路找尋下針點：

皮膚不是塑膠布般的均質性的，有厚積處，有薄切處。用指尖仔細的摸，厚積處有如密集的顆粒，像籃球的表面（附圖1）。從顆粒的縫裡入針，可以不痛不驚。

「針灸大成」有論：「爪切者：凡下針，用左手大指爪甲，重切其針之穴，令氣血宣散，然后下針，不傷于榮衛也。」打個哈哈，這段話我猜是學生寫的。他的老師用指甲是在找皮膚的縫，但老師暗槓沒說，學生便以為要用指甲「重切」下針點。

徒手進針的大師大概都能摸到皮膚的細節進針，所以拿掉礙事兒的管子。我自己用管子，但我入針前會用管子把皮膚攤開。這不難，先仔細用手指尖兒把皮紋肌理和受壓時的反應摸熟了，就知道怎麼善用針管。

二、入針與進針分開：

我下針與進針分開為兩階段，第一階段先扎入表皮便緊急煞車，第二階段才進入皮下。這需要經驗，因為每個下針部位的表皮堅脆厚薄不一，而針一進表皮就得煞停，不能碰到皮下，就像拉力賽山路上的每一個轉彎有上下險緩之別。油門煞車檔位進退得恰到好處。

為什麼要分兩個階段呢？因為人體有個作用：被異物「慢速」入侵時，入針點的皮膚肌肉都會鬆開（快速入侵就全縮著了）。但是，表皮和皮下鬆開的速度不同，方向也不同，所以第一階段入針後要稍停1~2秒，讓皮膚與皮下的新對應關係穩定了，再推針到目標深度。入針，若一律是把針壓到針管底，很大的比例的機會把表皮與皮下釘死在一起。

附圖2深色的皮就是入針的範圍，扎的感覺就如口感般，有Q脆感。Q脆感一結束要馬上煞車。接著下方的白肉就是進針的範圍。

在進針的路上，如果針下有扎穿硬膜的感覺，每一個扎穿，都要暫停少許，再繼續推進，便能在針的周圍維持疏鬆的肌膚質地。若是一針快速扎到底沒停，就很像美式漢堡的長牙籤一插，每一層都固定得牢牢的，一根酸黃瓜也掉不出，一片洋蔥也轉不動，就全卡死了。

曾經有患者在診間分享扎針經驗，某領導品牌中醫院的大醫生非常快速的進了三五十針，然後扎完丟滿地都是針管，意氣風發的境界真令我嚮往（小弟每天窩在診間，工作的樣式是走華碩主機版生產線裝配風）。我想起了阿諾史瓦辛格的「魔鬼司令」，拿M60機關槍掃射，滿地彈殼的橋段。「謝謝阿諾的豪放，華碩才拿得到單！」這是每篇文章一定要有的酸話。

前面談到有一種折衷的方式是先拍針，接著退針少許，然後進針到底。這樣可以得到入針無痛，以及讓表皮與皮下分層鬆開，不會綁在一起的好處。但我自己試的結果，這方法還是躲不掉拍針造成局部肌膚緊縮的問題，還有針尖衝出表皮進入皮下的問題，效果不如兩階段入針。請大家也做實驗確認一下。

朋友們在用針學習的歷程中，「怎麼樣針刺到位」和「進針過程中如何維持榮衛不傷，氣血不閉」兩件事情是避不開的入門檻。在薪傳的過程，這些入門的細節卻是少人論及。似乎不管哪個門派，師父看似瀟灑的下針，病就當場好了，但自己下針又不是那回事，到底是什麼環節沒連上呢？卻又問不出答案。入門檻沒過，不管是董法、譚法、傳統法等，大概都是能用但不能隨心，下針當場有效卻斷不了根。有臨床經驗的人心中都隱約清楚或迷惑，我也是迷霧中摸索前進之人。

這篇文章提供了「探究皮肌骨關係的正確性」、「慢速入針」和「兩階段入進針」和三個原則當作入門階，但原則不是絕對得照辦，能不能跨過門檻找到自己的技術，就要靠假設、驗證和練習的死功夫了。

下一篇針傷科初階的文章，要藉著物理學的「觀察者效應」談診斷的誤差：醫師（觀察者）對於患者（系統）的測量，如把脈、觸診等，不可避免地會影響到這系統，造成了「測不準」的現象。醫生該怎樣修正測量或施治誤差呢？之後向大家報告。

[針傷科初階] 之四—針法初階（上）下針前的準備

用針，不同師承所宗各異，像金庸小說般的熱鬧。各家躲不掉的，是得把針插進身體裡這件事。這篇文章，就談怎樣適切地把針插進身體裡（進針），作為不同師承的共通門階。

閣下或許會想：「進針『啪！』一下就進去了，有什麼好說呢？為什麼不談診斷、取穴、行針等真正的知識呢？」這緣由我先賣個關子，在文章的後段詳述。按照往例，十字路口的選項是什麼呢？這次是談「各方準備好了才下針」 v.s. 「找到穴點直接下針」。我在路口舉著箭頭標示，請大家準備齊全了才下針，不要搶快。

下針前要準備什麼東西呢？先從一個實際案例說起。幾年前我咽痛，當時我還沒想出現在使用的針法，憶起學校教過，乳蛾咽痛，少商穴（大拇指甲外下方）放血奇效，於是拿起針來，先戳了左拇指，擠出幾滴血，果然，應手取效，左邊喉嚨不痛了，剩右邊。但扎了右拇指，無效。

我念頭一動，尋思：「何不反過來看？喉嚨腫痛的張力，順著皮膚一路傳出去，會傳到手的哪裡？」就慢慢摸著一路追，結果是傳到中指。這真是個大發現，「少商穴會從拇指搬家到中指上嗎？」我心裡重複問著。驚疑參半下扎了中指，喲！右邊喉嚨不痛了，難道穴道真的搬家了？

上面例子談的是一個問題：要按照經書上說的，扎在兩邊的拇指上，願意接受治療只有一半有效的結果，還是慢慢找尋皮膚的編排走向（這就是要準備的東西），扎在拇指與另一手的中指，展現完整的療效？

古時候傳下來的針灸經絡圖，記載的不只是穴點的位置和連線，眼尖的一看，便能發現每條經絡都是跑直線的（圖一）。不要把這一條條的直線當成必然，這可是古人四體勤勞，外加內功深湛，長期練出來的。但現代人們多休少動，10個有10個半，皮膚摸起來是歪曲螺旋的，參照古經絡圖找出今人的穴點和皮經絡的位置，會不會產生誤差？這誤差是差在表面還是深層？

這個想法在我習針之時，困擾我甚多，因為談的人很少。到底經絡是個跟著皮肌腠理跑的真實東西，還是虛空中的經緯線呢？於是花了些時間，在自己身上做實驗找答案。現在的想法不見得真確，但知道下手前準備工作的好壞，影響療效甚鉅。

我用選擇題的模式，把針灸操作上可能需要考慮的問題舉出來：

(   ) 1. 皮膚摸起來歪斜扭轉，不是如瀑布絲緞般順下的患者，如果要循經取穴，該怎麼取呢？(1)相信經絡會隨著肌膚的紋路同步斜行，穴點間距也會依照經絡的歪斜程度靈活的拉長縮小，一路細心的追尋找到穴位   (2)就遵古法，不管皮膚紋理，照直線取穴扎

(   ) 2. 取好了穴，皮膚摸起來是歪斜扭轉的，但骨頭位置沒有太歪，那該怎麼進針呢？(1)依著取好的穴點進針，接著把針推進正確的骨定位，所以進針的路徑可能是斜的  (2)先幫患者馬殺雞，讓皮膚、肌肉與骨頭正確相應，全部對正了再垂直入針（3)無需講究，直接扎下去

(   ) 3. 進針的方向應該 (1) 垂直或平行地面進針  (2) 垂直入針點的膚表進針 (3) 直的斜的沒一定，有進到穴位即可

以上是我研究進針準備動作時，問過我自己的問題。大家也可以多推想，要如何提取扎針治療的根本力量。下面提供我的執念給大家參考：

理論面上：

下針前，要用各種方法讓患者肌膚的紋理呈現絕對水平或垂直，如地球三度空間xyz軸線般判然。針的方向也是絕對水平或垂直於地球的三度空間。
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這樣做的理由，是因為人在地球上生長，必定是按照地球環境的鐵律來建構自己的身體（例如，絕對不與地心引力對抗），所以健康的人一定會是三度空間中絕對正確無歪斜的（而無歪斜的體態才能負載有如古經絡圖般直線上下的經絡線路）。反過來看，患病的人帶著歪斜的病體來求助，醫生就要用地球環境的大自然力量來修正病體。針失了準頭，患者隨意橫擺，筋肉歪斜寸斷，接不上自然的大療癒力，就只能依憑人智了（閒話一則：我把人擺正了，針拉正了，就能看到虛空中一道白光，像雷射光筆一樣垂直射在針上，進入身體，於是便知道這針下對了。我不知道這道光是不是我的幻覺，一廂情願地把這事情叫做「大自然的出手解救」）。

操作面上：

要實踐這樣的執念，我得依照當天的身體狀況而安排不同的針法：有時會把針彎曲如弓，用圓弧甚至螺旋的路徑進針；有時邊進針邊推肉或推骨；有時會歪特定角度斜進針。

理由是醫生的身體狀況會透過手指影響手裡的針，也會隔空直接影響病人的肌膚排列，在兩方都受影響的狀態下，只有改變入針方式，才能達成絕對水平或垂直的理想。建議大家從觸摸自己的肌肉骨頭開始，找尋什麼才是對的皮肌骨相對關係，就可以開始對細節講究了。

我在之後會寫關於醫生與患者的「測不準原則」，詳細解釋診治時容易忽略的因素：自身的狀態如何影響了患者，也影響了自己的感官認知。

訊息：

用針不一定要做到如我般偏執細膩，而是要依照各人的師承和心證。但如果覺得龜毛有理，走上我的路，下針有能力判斷一個手要扎大拇指，另一個手要扎中指，我會給你一個大大的擁抱，然後再告訴你十倍龜毛的稜角。

記得在學校裡，課堂上，有個老師說「穴點」是個區域概念，只要扎進這個區域，就會產生療效。也有老師說「離穴不離經」，即未完全抓準穴位，只要不偏離經絡路線，就算沒有直接扎在穴位點上，照樣能發揮不錯養生及改善健康的效果；這些妥協性的想法我沒意見，因為我不懂經絡與穴道，都是用摸的下針。不過針灸家一邊講究五行配穴，時辰開闔，說得神氣活現，到了下針時，「亂軍中取上將首級」，結果因為準備工夫沒做好，對於下針進針少了講究，取首級取到上將旁邊那個小兵，搞不定患者，想想也是可惜唸那麼多書。這是酸話。

下面一篇文章「針法初階（下）」會接下來分析進針與入針的原理，預計在下週向大家報告。

宿便

剛才上網瀏覽幾篇文章，找出關於「宿便」這個名詞的媒體觀點，我私自摘錄分等如下：

宿便，就是腸子裡有排不出的大便，便秘。這是比較溫和的說法。

加入數字和單位，比方說，服用某健康食品後排出6公斤宿便，這是中間等級的說法。

激情的說法，是宿便排不出，累積在腸壁憩室中發黑產生毒素，接著就是關鍵字例如「硬塊」、「沾粘腸壁」和「腫瘤」

想找醫師發表的文章，但沒找到太多。宿便大致上是賣產品的人比較留意的概念，醫生反而不在意宿便這回事兒，只有零星的報導引述，勸導大家不要喝鹽水排宿便，以免電解質失衡。


Ｑ：真吾版的宿便是什麼？

Ａ：
順暢的大號，靠的是肛門、直腸、大腸連成一線，中間沒有任何絞轉、套疊和摺曲。打個比方，我們把遊樂園的高空滑水道比擬成腸道，假設正要從10層樓高的入口，百轉千迴順著彎管滑進泳池裡的我，是大便（這…！），本來應該一路暢通的，但園方突然在水道出口做了一個90度向上，3米長的彎管通向天空，於是所有滑下來的人就都減速堵在出口處。

直到滑下來的人愈來愈多，擠壓的力量把第一個人（大便，我）堆出彎管，但就算擠壓出去一個我，水道內還有千千萬萬個我，所以永遠有一個塞車路段，那就是宿便。

用一句話說，閣下的肛門口和直腸、大腸銜接得不順暢，即便是每天大便，但腸道裡還是堆積著一定數量的大便，這就是宿便。

問題追追追！

Ｑ：排便道為什麼銜接不順？
Ａ：因為身體骨架歪了。

Ｑ：如何判斷自己有沒有宿便？
Ａ：
有兩個現象可以幫助自己判斷是否有宿便：

（   ）1. 大便的時候要去感覺肚子有沒有絞緊或狡痛感 
（   ）2. 需不需要出力擠大便

如果以上兩的現象都是（Ｏ），那表示腸子與肛門有銜接不良的問題造成回堵壓力，需要藉著腹肌的力量和腸痙攣的壓力幫助排便，所以八成是有宿便問題。

Ｑ：肚子大大的就是有宿便？
Ａ：
不一定。肚子大的原因很多，大部分是骨盆歪了，讓體壁的皮膚與肌肉沒辦法貼緊在骨頭上，擠出一坨大大的甜甜圈。不一定是腸子塞滿大便。

Ｑ：你怎麼知道這些事情的？
Ａ：我想出來的。

結論：宿便的清理是運動醫學與中醫傷科問題，不是內服食品藥物可以解決的問題。想排除宿便，該做的事就是維持骨盆位置的正確性。

Yes: 多散步、慢跑和做伸展運動、骨盆操等可以幫助矯正骨盆位置，有助排便。如果屁股真的歪得太離譜，而且伴隨腰腿疼痛，才需要外人（醫療）的介入調解（請拤：控八控控，控控控，控九二）


No: 吃瀉藥、酵素、高纖食物、通便浣腸。因為骨盆位置沒有改變，腸道轉折仍然存在，只是用刺激腸道收縮的方法來減少便便的庫存，約可收效一時，長期來說討不到便宜。