細活兒若此

幫一位患者治療內外科混雜的病症，患者環臍脹、上腹部有水在裡面的感覺、高血壓伴隨頭脹與注意力無法集中。這次的治療重點在血壓和頭部症狀脹的處理，於是用針，扎開後理順全身皮筋骨，標齊對正後，接著再用針、再整理。


回溯診斷的過程是患者脫鞋站著，我把全身的皮肉徒手整理順了，骨頭對位了，才開始觸診全身找到應該下針的點。待到患者扎完針下床的時候，一腿跨下床，「叮！叮！」兩聲，是零錢在口袋撞擊的聲音，我心想完蛋了，怎沒檢查口袋...


再回溯趴在床上，扎到半小時結束時，我探了探，豪氣地和患者說：「血壓搞定了，以後不會找你麻煩了。可以下來看看。」


患者下了床，將整個身體再度理順（因為趴在床上和腳踩地，身體的型態是不同的），再檢查後，不好意思地和患者說：「真對不起，因為處理你的時候口袋零錢沒有要你拿出來，趴在床上扎針時壓到，身體有點歪歪的，所以這禮拜左邊口袋有零錢時，你的血壓會降下來，沒有的時候，血壓如舊。這個問題我們下次處理。」


「所以要配重？」患者是從事營造業的，是個力學專家，對中醫也有興趣，能使傷寒方。這下他感興趣了，開始「拿出來～放進去」的測試，「真的耶！口袋放個手機，頭就輕了，拿掉就脹。」


突然想起國中時看志村健的大爆笑，有一則是講明治維新後頒布禁止帶刀令，外出時腰間不得配掛武士刀。令出第一天，男人(志村健飾)出門前，太太拿了一條蘿蔔配在他的腰間，於是路上是他唯一抬頭闊步，其他的人則像暈車一樣東倒西歪。


讚嘆人體如天平，多一分少一分都是失手，感嘆細活兒若此，再精細的操作抵不過系統本身的誤差，讓還沒出手就註定失手了。回顧近兩年來的進境，不過只是在解決一個問題時，盡量找出如何不去製造新的10個問題的方法，而已。

淨膚雷射，雷射除斑與導入

真吾的朋友們，臨床發現三例胃食道逆流，伴隨胸悶，失眠，頭面潮熱等症狀，用針扎的問題點都在面部額頭和頸部這些地方。


三例共同的經歷是曾經做過淨膚雷射，除斑與導入(如標題)。


偶沒有說去打飛梭，回春和導入會變成胃食道逆流喔！不過如果您要去做，可能有一些巧合，真吾稽徵所會抽稅，然後幫妳散功。

醫學起手～～脈法之二

[前情提要]

1. 脈診屬於方寸之內的「遙測技術」，對於精密度的要求比全身遍診高。初學脈診，要有拼死提高精確度的狠勁，不宜動「四診合參」的凡心。

2. 醫生對於自身指尖皮膚的正確性要有認識，要有檢測的方法，並謀求改進之道，否則當成為診斷不確的第一因。


[本集開始]

脈法多歧，各擅勝場。但要把得準，秘訣只有一個，就是「做好變數控制 」。除了這件事以外，若還有不傳之祕，不傳也罷。不論什麼脈法，變數控制沒做好，就會出現「捨證從脈」或「捨脈從證」的差誤。若這差誤成了中醫師的沈默容忍，那麽病脈症曾無一絲矛盾之處的「傷寒論」就不需要讀得那麼辛苦了。


變數控制聽起來很理工，簡單的比方，隨意出手診脈就像染布之前沒把布洗乾淨，染上不管多漂亮的顏色，裡頭總會看到雜斑。有了雜斑就藏起來，然後把乾淨一點的角落到處炫耀：「嘿～～來看喔！我的布染得多麼漂亮呀！」這是古今學醫者的通病。病到自己都沒發現，好像年輕女孩子以為月經本來就會痛啊！


比較常見的脈象差誤，卻被大家忽略的點，大概是什麼狀況呢？我隨意舉幾個例子，大家可以試把看看脈象是否會變化：


特定身心理狀態：
病人飢飽、大小便急、新運動後、心理壓力等


活動痕跡：
-病人使用不同的交通方式到診看病
-病人於不同天氣穿著不同厚薄的衣服
-病人配戴能量飾品如水晶、佛珠


姿勢：
-病人不同的身高，坐在固定高度的桌椅上
-病人坐下來後腳踩的位置沒固定，有人腳伸出去，或回勾在椅子下
-病人穿各式各樣的鞋子，高跟、平底、軟膠鞋、赤腳...
-病人腳有沒有踩地，例如小兒坐上診療椅但腳懸空
-病人大腿開開或夾緊
-病人身體往前傾、後仰或扭曲


我曾經跟過某大家的診，他的患者多到每個患者只能分到一分鐘，醫生也以這一分鐘能開出處方的「精確」而自豪著。販夫走卒士農工商匆匆進出診間，氣不定神不閒，有的背著大背包卸下來放在腳邊，有的穿高跟鞋縮著腿，小孩子給媽媽抱歪歪的在懷裡，就這樣伸出手把脈。


如果是這樣粗略的過程，這整個系統的差誤就必須用看診次數來彌補，意思是，精確變數控制下看10次能好的病，在沒有變數控制的情況得看上100次，用其中正確的10次來把療效帶出來。不過，如果醫生名氣夠大，100也還是個值得患者傳頌的數字。反正體質慢慢調，中醫中藥嘛！


我也曾經上過某治癌大家的課，此人純以脈斷。課堂上他秀出一張患者的處方表，某週開某方，次週因脈象變化改開某方，下週又因脈象變化又開某方。其中不乏隔週寒熱交雜反覆的開法。講師也以自己脈診的「精確」自喜著。


我當時對醫學半知半解，但當下的想法是，這要是給人吃的，不是給爬蟲吃的。人的體質真的會每個禮拜都髮夾彎嗎？若真這樣吃法，人也吃成爬蟲了。還是脈診時沒有把變數控制好，入彎角度不對，出彎就轉向過度，沿路甩尾呢？原諒我的飆車用語，但腫瘤的治療不就是一點誤差都會致命的山道駕駛嗎？


實相的精確和醫者沾沾自喜的精確是不同的。多數醫師不曾統計自己手下痊癒和逃跑的患者比例，並且依照這個比例檢討自己的技能，就像染布前少有人檢視布面到底乾不乾淨。


沒錯看病的變數很多，其實沒辦法把患者像溫室的植物那樣規範，但是，至少把診間地板擦乾淨，讓每個人都赤腳進來，這就至少降低了因為鞋子材質版型帶出來的誤差。囑咐看診前空腹兩小時，提前20分鐘到診，也是很好的辦法。其實都可以做，端看醫師的心意。


進階的看，內科診脈最大的誤差來自哪裡？來自沒有把外傷考慮進整個診療系統。例如：患者肩膀曾經脫臼，把到的寸脈會是浮的外感脈；若手肘曾經撞擊受傷，關脈就是浮大的；手腕扭傷過，永遠就是腎虛脈。


「無稽之談吧！」內科醫師這樣看我。但我就是把藥櫃撤了，就是不把脈，而且我什麼病都能看，就是沒有東西能擋住我。原因不是我聰明，而是我有做變數控制，雞蛋裡挑骨頭，所以我相對精確的掌握了關鍵技術（還有一個原因，就是絕大多數的內科病都是從外傷來的，科科科！噓～～不要張揚...）。


回到內科脈診，說了那麼多，我們到底要怎麼調整患者，來獲取齊一的診斷起始條件？調整的核心是什麼？


調整的核心永遠是前手臂皮膚的平直。


「多平多直？」

「像一綑乾義大利麵那麼直！」

「為什麼要像一包義大利麵？統一肉燥麵不行嗎？」

「不行，因為統一麵是ㄎ一ㄨˊ(捲曲)的！」

「為什麼ㄎ一ㄨˊ的不行？」

「因為你用尺寸來代表全身，尺寸歪了不就是全身歪了？那脈若有不對的地方，帳要算在誰的頭上呢？是因為歪還是因為病？」


同意這個假設，就不要花錢去上脈診課了，除非你想去踢館。就讓不傳之祕，不傳也罷！