[針傷科初階] 之二--診斷的入手著眼點

「醫生，你不把脈嗎?」一位被「體制化」的初診患者問我。
「我不會把脈。」我就調皮地直說了。
「那你這樣治療是氣功嗎?」
「不是耶！只是種快速診斷的方法。治療還是用一般針。」
「那你扎穴道嗎？」
「我不懂穴道，就看你身體哪兒不對我就扎哪兒！」我一路直說到底。
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患者之後就再沒出現了。
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診斷的目標是找出症狀的原因。消滅原因，邏輯上就可以永久解除症狀。好像電燈開關一樣，一頭是燈泡，一頭是開關，按開或按關，最是簡單直接。拿電燈當比喻，是因為診斷正確，治病就像拿個三用電錶修水電般直接與無趣。容我定義「診斷」一詞：
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「針對特定症狀找出根治方法的過程」。
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所以若病能拔根，「歪掉了」是診斷，「沒接好」也是診斷。醫生若是搞不定（我常在診間說：「醫不好的病才有名字」），「病因」就算給得專業，如西方的「梅尼爾氏症」、「重症肌無力」；東方的「脾腎虛寒」、「腎水凌心」等，不能稱自己在做「診斷」，只能說是在做「分類」。只不過能診斷的常給搞分類的瞧得扁扁的，這是閒話。
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醫生如果可以坦然的面對「診斷」和「分類」的差異，就會開始勇敢的追求問題的真正原因。回到正題，疾病的真正原因，會是什麼樣貌？要追到什麼層次？
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我在2016年2月1日粉絲頁發表的文章可以當作出發點：
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「人類的身體，是和地球磨合了幾億年發展出來的。人體的原廠設定是強韌的，而且具備了地球環境的一切特質。人體器官組織不會無故發炎、增生、壞死與退化，也不會無故相剋、乘侮、積聚或不足。」
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這段文字的大意是，身體本身自能運作良好，致病原因皆是外來，而且是找得到的具體原因。
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陳無擇在「三因極一病證方論」裡說得好：
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「六淫（寒暑燥濕風熱），天之常氣，冒之則先自經絡流入，內合於臟腑，為外所因；七情（喜怒憂思悲恐驚），人之常性，動之則先自臟腑鬱發，外形於肢體，為內所因；其如飲食飢飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎野狼毒蟲，金瘡折，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內外因。」
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所以陳無擇看病，沒有把病人身上取得的資訊歸納到以上三個原因之內，他是不會滿意而一路追究下去的。
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在我的診療經驗，「不內外因」反而是醫生應該大力介入的領域。如果沒有不內外因，依人體堅韌的程度，六淫不能侵入人體，七情無根依附於人體，人是不會生病的。對我來說，生病只有一因：「飲食飢飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎野狼毒蟲，金瘡折，疰忤附著，畏壓溺等。」我看所有的病就是要追到這一因為止，才會滿意，因為如無擇先生說的：「有背常理」。
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曾在2015年9月12日曾寫過「不科學辦案兩例」，有兩個病例如下：
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「病例一，爸爸，長年胃食道逆流，腹瀉，趕時間時氣衝頭頂，頭會脹，眩暈，咽喉不適。西醫診斷胃食道逆流，中醫診斷肝火旺。
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病例二，兒子，容易腹瀉，嗜睡精神不佳，右手腕痛不能搬重，有打羽球的運動習慣。
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答案
爸爸的病因是20年前在澄清湖馬場被馬踢到肚子，兒子的病因是小時候摔倒頭頂受傷，不是運動傷害，也不是大腸激躁症。爸爸自己忘了馬踢到這事情；兒子記得摔過，但從沒想過這一摔造成自己的問題，以為是打羽球。」
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追到這個層次的「診斷」，常常能解決懸掛在患者身上長年的折磨。而能做出這樣診斷的原因，只是因為堅信一件事情：「人體不會莫名其妙的胃食道逆流、頭脹、腹瀉、...」。仔細地問，慢慢思考，答案都在細節裡。建議不要走向「開口問病是庸醫」的思路，如此得到的資訊是自己愛看愛聽的失真資訊，而失真的資訊終究回頭斷了自己進步的空間。
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堅信人體不會自行生病，所有問題皆是外來，所走上的道路，是可以站在患者的角度，為他們卸下所有疼痛、高血壓、糖尿病、結石病、甲狀腺疾病、早產兒下肢強直、巴金森等病，打破科別限界的直路。前提：醫師要相信患者的感覺，相信他們所說的話。
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中醫師不能為了敬奉師言或典籍條文而診斷，就如同西醫師不可以為了襄贊decision trees和檢驗儀器而診斷。體制化最大的好處是快速上手，但代價是限制了醫師的思考意願與觀察力，也磨耗了追根究底的志氣。若把症狀任性地冠上「原發性」、「退化性」、「你的不良生活習慣」、「情志或個性導致」，或者根本不問原因，那麼醫生就不是挽起袖子解決問題，滿身臭汗的水電工，而是穿得乾淨體面，在巨塔裡供人膜拜出籤詩的活神仙了。
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醫師養成追究「第一因」的習慣，還沒抓到點就不會出手。出手修理的部位，一定是致病的根源，不會扎無辜的穴道（要講究「配穴」、「流注」）、開沒事的椎（要練到有清脆響聲）、割完好的組織（要學習哪條能割哪條不能），這些做法滿足的醫生自己的理路，但違背了患者身體「本身自能運作良好」的大原則。
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走錯了路，功夫就白下了。我也錯繞了好多路。一個又一個的十字路口上，為有心人架設路標，是[針傷科初階] 文章的目的。下一篇要從診斷與治療的基本「握法」談起。